Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera que seja atendido no Município que reside, tendo em vista que o deslocamento para outras cidades gera custos extras e falta de comodidade.
O consumidor, ao efetuar a contratação, deve estar atento à rede credenciada oferecida, para que seja atendido nos locais desejados. Bem como, a empresa contratada deve procurar manter a rede credenciada a fim de não frustrar expectativas geradas na contratação.

Não obstante, na prática, é comum que os planos de saúde façam o descredenciamento de clínicas e hospitais, o que não é ilegal quando feito de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ocorre que, caso não ofereça rede credenciada no Município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o plano de saúde possui o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo Município, conforme art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou a seguinte tese: “Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.”

Por esses motivos, é importante que o consumidor esteja atento a seus direitos. Caso o plano de saúde recuse cobertura no Município do beneficiário, este deve procurar um advogado de sua confiança, que poderá pleitear, quando cabível, cobertura médica integral no Município do consumidor.

Fonte: STJ. Processo em segredo de justiça, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 27/9/2022, DJe 16/2/2023.